各镇人民政府、各街道办事处，财政局、卫生健康局、医疗保障局、农业农村和水务局、民政局:
《西夏区家庭医生签约服务工作实施方案》经西夏区人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
银川市西夏区人民政府办公室
2019年10月8日
(此件公开发布)
西夏区家庭医生签约服务工作实施方案
为贯彻落实国家医改办等七部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)、自治区人民政府办公厅《关于印发推进家庭医生签约服务的实施意见和城市公立医院改革补偿(暂行)办法的通知》(宁政办发〔2017〕75号)、银川市人民政府办公厅关于印发《银川市家庭医生签约服务工作实施方案的通知》(银政办发〔2017〕89号)、银川市卫计委《关于转发自治区卫生健康委员会<关于转发国家卫生健康委 国家中医药管理局关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见的通知>》(银卫计发〔2018〕462号)文件精神，遵循银川市家庭医生签约服务制度，制定本方案。
一、总体要求
以维护居民健康为中心，围绕推进健康西夏、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，进一步转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作中心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生综合改革和全科医生制度建设，建立以家庭医生签约服务为主的健康管理服务模式，不断完善服务内涵，增强群众主动签约意愿，促进基层首诊、双向转诊和分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
二、工作目标
全区基本建立起目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的契约式家庭医生签约服务制度。
——2019年，辖区居民家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上。其中，建档立卡贫困人口、计划生育特殊困难家庭医生签约服务覆盖率达到100%。
——到2020年，辖区80%以上家庭都拥有1名家庭医生，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
三、主要任务
(一)签约服务对象。实施家庭医生签约的对象为辖区内居住半年以上的常住居民。第一步优先做好辖区“四类人群”(65岁以上老年居民、孕产妇、儿童及残疾人)、“四类病人”(高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者)、“两个特殊人群”(计划生育特殊困难人群、建档立卡贫困人口)的家庭医生签约服务;第二步则将重点人群的家庭成员纳入签约范围;第三步将主动到基层医疗卫生服务机构就诊的患者纳入签约范围;最后扩展到签约普通人群，实现家庭医生签约服务由重点人群向全人群覆盖。在保证覆盖率的基础上,促进签约居民择优选择，逐步提高签约率，提高签约居民服务利用率。
(二)签约服务主体。按照国家卫健委《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发〔2018〕35号)要求，即现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师;执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师;经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休临床医师。允许一个成员服务多个团队(如全科医师、公卫医师等)。
家庭医生签约团队以团队形式向居民提供家庭医生签约服务，每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于:公共卫生医师(含助理公共卫生医师)、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、卫健专干、社工、义工等。原则上以行政村或社区居委会为单位，每个家庭医生团队签约500户左右，人数在2000人左右。
(三)签约服务方式。以家庭为单位，按照自愿的原则，通过银川市好大夫手机平台，由家庭医生与居民签订服务开展健康管理服务。签约有效期原则上为一年，服务期满后，居民及其家庭可选择是否续约或另选其他家庭医生团队签约。
(四)签约服务内容。家庭医生签约服务实行基本免费服务和个性化有偿签约服务。家庭医生签约服务包按照服务人群分为基本免费健康管理服务包和个性化有偿签约服务包，以满足不同人群签约服务需求。基层医疗卫生服务机构可根据居民服务需求和家庭医生团队服务能力适当扩大服务包。签约服务内容如下:
基本公共卫生服务包涵盖国家基本公共卫生服务项目，按照项目规定内容向签约居民提供，主要包括:1.居民健康档案建立与管理;2.居民健康教育;3.居民预防接种;4.儿童健康管理;5.孕产妇健康管理;6.老年人健康管理;7.慢性病患者健康管理;8.重性精神疾病及惊厥型癫痫患者管理;9.居民传染病及突发公共卫生事件报告和处理;10.结核病患者健康管理;11.居民中医药保健服务;12.居民卫生安全监督管理;13.健康素养;14.避孕药具管理。
基本医疗服务包内容主要包括:1.为签约居民至少提供30种以上一般常见病、多发病的诊治;2.为签约居民至少提供150种以上基本药物，并做到合理用药和提供健康医疗咨询服务;3.为签约居民至少提供3种以上中医适宜技术服务;4.为高血压、糖尿病、重性精神疾病、结核病等慢性病患者提供大病门诊及相应药品;5.为签约居民开展双向转诊服务;6.为签约居民提供就医指导;7.为签约居民提供基本医疗保险定点服务。
个性化健康服务包主要是针对签约居民健康状况和个人需求，提供不同的个性化服务，主要内容包括:1.开展家庭病床指导;2.指导慢性病患者规范用药;3.开展患者康复训练指导;4.提供家庭护理指导;5.提供中医药“治未病”服务;6.提供中医理疗保健服务;7.提供远程健康监测服务;8.提供专项健康检查与评估。
个性化有偿签约服务包分为初级包、中级包和高级包，(服务包内容及收费标准见附件)。具体如下:
初级包 每个20元标准，家庭医生为居民提供标准内容的签约服务。
中级包 根据居民健康状况，在享受基本免费健康管理服务包和初级包的基础上，根据老年人、糖尿病等患者健康管理需求设计8个个性化签约服务包，按照协议注明“服务包”向个人收取相关经费，不得另行收取其他费用。
高级包 针对特殊需求患者提供家庭病床指导、出诊、健康体检和上级医疗机构延长处方等服务，按照协议注明“服务包”向个人收取相关经费，不得另行收取其他费用。
提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按物价部门规定的收费标准收费。
(五)签约服务费用。家庭医生签约服务费由服务包费和签约服务费两部分组成，其中:服务包费是家庭医生团队为签约居民提供签约服务包项目所需内容的成本支出费用。签约服务费是根据签约服务人数、服务项目内容难易程度确定的家庭医生团队为签约居民提供服务的劳务报酬，原则上不纳入单位职工基本工资和绩效工资总额，专项用于开展家庭医生签约服务团队人员和上级指导专家的绩效奖励，以激励家庭医生团队主动向居民开展签约服务，调动工作积极性。
(六)资金筹集及支付。
1.资金筹集。2019年家庭医生签约服务费主要由基本公共卫生服务项目经费和医保基金两种方式承担。家庭医生签约服务费为每有效签约人次15元/年，其中，基本公共卫生服务项目经费承担10元，参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的签约人员基金支付5元，流动人口签约服务费15元全部由个人承担。个性化有偿签约服务费由个人和基本公共卫生服务项目资金承担，个人支付部分可由基本医疗保险个人账户支付。
2.资金支付。家庭医生签约服务费按照季度签约数进行拨付，专项用于家庭医生签约服务团队人员的奖励。家庭医生专项经费按照“多劳多得”原则由各基层医疗卫生服务机构根据实际签约情况进行奖励分配，其中，乡村医生开展家庭医生签约服务，服务费不得低于人均5元，其他人员服务费由各基层医疗卫生服务机构自行制定。
(七)签约服务优惠政策。
1.优先诊疗。家庭医生应为签约居民提供优先诊疗服务，鼓励签约居民优先在社区卫生服务站和村卫生室就诊，发挥家庭医生初级诊疗、疾病甄别、合理转诊、健康管理的优势。
2.分类管理。家庭医生为签约居民建立居民健康档案，定期对签约居民进行健康评估，综合利用诊疗记录信息、健康体检记录、健康筛查结果等信息，通过规范化的健康评估工具，对签约居民的基本健康状况进行科学评价，掌握签约居民及其家庭的主要健康需求并按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类管理，应对不同分类人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。
3.预约门诊。实现在基层医疗卫生服务机构预约门诊和上级医疗机构专家预约挂号，由基层医疗卫生服务机构家庭医生指导患者选择上级二、三级医疗机构专家就诊。
4.医保倾斜。充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支持政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。
5.长处方政策。在国家基本药物制度的基础上，结合《宁夏回族自治区基层医疗卫生机构非基药目录(2016年版)》，进一步完善基层医疗卫生服务机构签约慢性病患者“长处方”政策，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可一次开具治疗性药物1—2月药量。
6.延伸处方。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品(麻醉药品和精神药品除外)。基层医疗卫生服务机构对上述药品实行零差率销售，提供医保目录内的药品按规定纳入医保报销，由第三方配送公司开展配送工作，形成“基药+非基药”的药品使用联动机制。
7.“一对一”专家服务。对重点人群签约居民，基层医疗卫生服务机构可提供医联体或举办医院等上级二、三级医疗机构专科医师、互联网医疗专家作为签约居民“一对一”服务专家，每年提供至少一次面对面或远程会诊的疾病诊断和用药治疗指导。
8.落实双向转诊。在各二、三级医疗机构设立基层医疗卫生服务机构联络办公室或相应部门，负责与基层医疗卫生服务机构对接，建立家庭医生预约转诊绿色通道，通过预留门诊与住院资源，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。基层医疗卫生服务机构发现需要转诊患者，直接与上级医疗机构相应部门进行对接，上级医疗机构安排好专科门诊或住院病房等资源后由基层医疗卫生服务机构通知患者，上下做到无缝对接。
9.家庭病床。优先为符合建立家庭病床的签约服务对象提供家庭病床服务。鼓励有条件的基层医疗卫生服务机构探索开展医养结合，开设养老病床。
10.“互联网+医疗”。充分利用“互联网+医疗”，家庭医生指导患者合理使用互联网医院平台开展远程会诊和疾病咨询，提供就诊意见和建议。
四、保障要求
(一)完善家庭医生签约服务制度。一是完善基层医疗卫生服务机构激励机制，建立绩效工资制度，允许突破现行事业单位工资调控水平，医疗服务收支结余可按照规定提取奖励资金。完善内部激励机制，设立全科医生岗位津贴，推广标化工作量算法，将签约服务利用情况以及服务数量、质量和群众满意度等考核结果与家庭医生团队的收入挂钩，鼓励多劳多得、优劳优酬。二是完善服务模式，探索提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务、巡诊服务等多种形式服务。三是基层医疗卫生服务机构要对家庭医生团队提供必要的业务和技术支持，配备医疗设施、出诊装备，并统一着装。
(二)建立信息化支撑系统。利用银川市好大夫平台，通过本人手持身份证拍照签约实现居民签约信息唯一身份识别，实现家庭医生与签约居民的服务互动，为签约居民提供居民健康档案、慢病管理、预约挂号、预约转诊、检验检查报告查询、服务提醒、健康管理、远程医疗、在线支付等服务功能。建立家庭医生与上级医院的支持互动平台，整合各类资源，强化各级医疗机构间诊疗信息系统互联互通，逐步实现卫生信息资源网络共享，使家庭医生能够掌握签约居民在各级医疗机构就诊信息。
(三)加强家庭医生签约服务宣传。各镇街、各相关部门、各基层医疗机构要搭建宣传平台，充分利用各种宣传媒介，在“世界家庭医生日”等重点卫生宣传日采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策和内容，要从签约居民就医感受入手，清晰、生动的宣传家庭医生签约服务便民、利民、惠民的好处，提高签约居民对家庭医生签约服务的知晓率。
五、实施要求
(一)稳步实施，扎实推进。为稳妥推进完善家庭医生制度，卫健局要做好数据统计、测算、流程优化、信息化支持等工作，按照“重点人群优先、逐步推行”的原则，让签约居民能切实感受到基层医疗卫生服务机构提供的家庭医生签约服务，提高居民对基层医疗卫生服务机构的满意度。
(二)及时跟踪，全面评估。卫健局加强对各基层医疗卫生服务机构开展家庭医生签约服务工作的跟踪指导，重点对签约服务的有效性、个性化签约服务包、长处方等政策落实情况进行督导，开展绩效考核，为进一步深化家庭医生签约服务工作总结经验。
(三)部门协作，形成合力。卫生健康局和医疗保障局要加强家庭医生签约工作的考核与监督，加强内部管理，明确家庭医生的责任目标，按照家庭医生签约服务费用的相关要求，及时拨付相应经费，调动职工工作积极性。农业农村和水务局、残联、民政局要积极配合卫生健康局做好年初建档立卡户、残疾人、低保五保人群数据统计工作。辖区各基层医疗卫生服务机构要与辖区镇街、村(居)委会联系，做实家庭医生签约服务，充实家庭医生可调配与利用资源，提高家庭医生服务与管理水平。
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