2019年7月14日19时50分许，河南运生建筑劳务有限公司承建的银川市西部水系道路桥梁项目工程施工过程中，一名施工人员违反安全操作规程，在实施桥梁工程封堵锚具时， 4号孔道钢绞线向外弹射刺穿喉部，造成重伤，经自治区人民医院西夏分院抢救无效后死亡的一般物体打击事故。

事故发生后，按照区委、政府的部署要求，应急管理局、总工会、住建交通局、公安分局、怀远路街道办事处等相关单位负责人迅速赶赴事故现场进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及有关法律法规的规定，经西夏区人民政府同意，由西夏区应急管理局牵头，会同西夏区纪委监委、检察院、公安分局、住建交通局、工会、人社局、怀远路街道办事处、宁夏建投集团有限公司、宁夏辅德律师事务所等部门（单位）组成银川市西部水系道路桥梁工程“7·14”一般物体打击事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查取证，查阅相关资料和问询相关当事人，查明了事故发生的经过及原因，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生项目工程概况

银川市西部水系赛马水泥铁路专线段道路、交通工程EPC工程，项目建设内容包括景观水系、跨水系桥梁工程9座、宏图街道路工程。事故发生地为培华路上跨西部水系桥梁建设施工地，整体桥长46米、桥宽50米，由南中北三部分箱梁组成，事发具体地点为北箱梁西端。

（二）事故发生单位概况

工程单位：河南运生建筑劳务有限公司

法定代表人：赵运生

地址：安阳市城乡一体化示范区安濮南线高庄镇政府院内南楼二楼2号，

经营范围：建筑劳务分包；职业中介服务（培训服务除外）；土石方工程服务；打桩工程服务。

二、事故发生经过及救援情况

2019年7月14日19时50分许，河南运生建筑劳务有限公司施工人员王**在对N2-1锚具的封堵作业时，该锚具4号孔道内钢绞线脱落弹出，刺穿王**喉部，工友王刚刚听到声响后，发现王**被弹出的钢绞线刺穿喉部，挂在作业现场，立即呼救现场施工人员并拨打120急救电话。20时20分许，救护车到达现场后，在医护人员指导下，王刚刚用打磨机将刺穿王**喉部的钢绞线切断，随120急救车将王**送至宁夏回族自治区人民医院西夏分院，21时许经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：王**，男，汉族，小学文化， 1967年5月10日出生，住址：河南省巩义市**********，身份证号：4101241967051****，系河南运生建筑劳务有限公司劳务人员。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），101.7万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

河南运生建筑劳务有限公司施工人员王**，在承建的银川市西部水系道路桥梁项目工程施工过程中违反安全操作规程，采用正面面对锚具进行封堵作业，导致钢绞线弹出时刺穿喉部，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.河南运生建筑劳务有限公司，安全责任制落实不到位，对工程现场安全监管不严、管理混乱，施工作业现场安全检查不到位，没有组织专业人员进行现场安全监督检查，是导致事故发生的间接原因之一。

2.河南运生建筑劳务有限公司法人赵运生，安全管理制度执行不到位，措施不得力，对施工现场管理不力，安全教育培训落实不到位，致使施工人员违规违章等行为没有得到有效制止，是导致事故发生的间接原因之二。

3.中铁三局集团有限公司运输工程分公司及河南运生建筑劳务有限公司在同一作业区域内进行施工作业，没有签订相关安全管理协议，明确各自安全职责范围，是导致发生事故的间接原因之三。

（三）事故的性质

经过调查分析认定，银川市西部水系道路桥梁工程“7·14”一般物体打击事故，是一起由于劳务派遣单位安全管理混乱，安全教育培训专业性、针对性不强，从业人员违反操作规程，违章作业，导致的一起物体打击一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）河南运生建筑劳务有限公司，没有认真履行安全生产管理职责，没有严格落实安全生产责任，各项安全生产制度不健全，落实不到位，安全生产教育培训不落实，安全隐患排查治理不彻底，致使发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，第三十八条的规定，应对事故的发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由西夏区应急管理就对其处以人民币300000元罚款的行政处罚。

（二）三局集团有限公司运输工程分公司，该起事故工程项目发包单位，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定。由于该公司在事故发生后，积极配合有关部门的调查，第一时间做好死者的善后工作，未造成社会不良影响。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十六条第二款、第五款、第六款，第五条第四款的规定，建议由西夏区应急管理就对其处以责令停产停业整顿10天的行政处罚。

（三）王**，河南运生建筑劳务有限公司员工，在施工过程中，违反操作规程、违章作业，违反劳动纪律，采用正面面对锚具进行封堵作业，导致钢绞线弹出时刺穿喉部，应对事故的发生承担主要责任，鉴于王**在事故中死亡，免予追究责任。

（四）乔得信，河南运生建筑劳务有限公司驻银川市西部水系道路桥梁工程项目主要劳务负责人，没有严格落实安全生产责任制度，安全生产教育不落实，安全隐患排查治理不彻底，未制定安全施工防范措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第三款、第五款、第六款、第七款的规定，应对事故的发生承担直接管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理局对其处以人民币21600元罚款的行政处罚。

（五）赵运生，河南运生建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，没有严格落实安全生产责任，各项安全生产制度落实不到位，安全生产教育培训不落实，安全隐患排查治理不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款、第二款、第四款、第六款、第七款，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，应对事故的发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理就对其处以人民币12600元罚款的行政处罚。

（六）崔超，银川市西部水系工程项目现场安全管理主要负责人，安全管理责任落实不到位，巡视检查施工现场不到位，未及时发现安全问题并及时采取相应措施予以处理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（一）项、第（五）项第（六）项，《生产经营单位安全培训规定》（原总局令第3号令）第四条、第十三条、第三十条的规定，应对此次事故负直接管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理就对其处以人民币28000元罚款的行政处罚。

（七）刘庭，三局集团有限公司派驻项目负责人、银川市西部水系道路桥梁工程项目经理，对项目工程负总责，没有严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度落实不到位，施工现场管理混乱，安全生产教育培训不落实，安全隐患排查治理不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第三款、第五款、第六款、第七款的规定，应对事故的发生承担直接管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理就对其处以人民币42000元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

本起事故是一起一般物体打击生产安全事故，充分暴露出相关生产经营单位生产安全责任意识不强，多方安全管理责任界限不清，对危险因素采取的安全防控措施不到位，对施工人员管理不严。为深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝类似事故发生，促进辖区建设工程生产安全健康持续稳定发展，提出如下建议：

（一）切实汲取事故教训，开展危险因素安全风险管控

相关单位要充分汲取教训，落实风险管控责任，切实加强安全生产管理。要健全完善隐患排查治理体系，全面排查、及时治理、消除事故隐患。对银川市西部水系项目工程中相关危险因素进行全方位无死角的风险辨工作，有针对性制定切实有效的防范措施，加强施工现场安全监管工作。

（二）强化教育培训，提升行业从业人员专业素质

相关单位要加强安全生产培训教育，提高从业人员素质。要紧紧抓住“关键少数”环节，加大对从业人员安全生产知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（三）明确相关方安全管理责任，严格现场施工安全管理

相关单位应严格执行《安全生产法》有关规定，对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方安全生产的，应当签订安全生产管理协议，明确各自职责，理清责任边界，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。要严密组织现场施工管理，规范相关方物料摆放、技术指导、机械运行、技术监测、劳务施工等多方参与，合理布局施工的组织体系，规范施工场地布局。

                                                               “7·14”一般物体打击事故调查组

                                                                         银川市西夏区应急管理局

                                                                              2019年9月12日

（此件公开发布）