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索 引 号 11640103585363623N/2022-00015 文号
发布日期 2022-01-26 公开时限 长期公开
所属分类 安全生产 效力状态 有效
责任部门 西夏区应急管理局 公开方式 主动公开

南通万达锅炉有限公司“11·23”一般高处坠落生产安全事故调查处理报告

发布日期:2022-01-26

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2021年11月23日17:20分左右,在宁夏电投清洁能源智慧供热项目双创园热源厂施工现场(宁朔北街与沈阳西路交叉路口东南侧),南通万达锅炉有限公司管工谢某某,在锅炉水冷壁安装作业结束后,从脚手架作业平台下至离地面4米左右时,跌落受伤。17:30分左右,谢某某被送至宁夏回族自治区人民医院西夏分院抢救,于19:10分经抢救无效死亡。

事故发生后,西夏区委、政府高度重视,应急管理局立即组织公安等相关部门赶赴事故现场进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关规定,经西夏区人民政府同意,由应急管理局牵头,会同纪委监委、检察、工会、公安、人社、怀远路街道办事处等部门(单位)成立“南通万达锅炉有限公司‘11·23’一般高处坠落生产安全事故调查组”。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场调查取证,查阅相关资料并问询相关当事人,查明了事故发生的经过及原因,对事故的性质和责任进行了认定,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故单位相关概况

(一)事故发生项目工程概况

宁夏电投清洁能源智慧供热项目,位于银川市西夏区中关村创新创业科技园宁朔街和沈阳路交口东南角,总占地面积83亩,项目计划投资7.9亿元;宁夏清洁能源智慧供热项目热源厂一期工程于2021年9月22日取得施工许可证。宁夏电投热力有限公司与南通万达锅炉有限公司于2021年6月11日签订燃气锅炉设备采购(含安装合同)合同约定施工场地发生人员伤亡和财产损失的由南通万达锅炉有限公司负责。

(二)事故发生单位概况

1.建设单位:宁夏电投热力有限公司,位于宁夏银川市金凤区庆祥街108号。该公司成立于2014年5月20日,企业法定代表人白加宏,注册资金壹亿圆整。经营范围:供热;热力产品销售;管道工程设计、施工;管道安装、维修及相关业务咨询服务。营业期限2014年5月20日至2034年5月19日,统一社会信用代码:916400000995292453。

经查,2019年6月25日,银川市市政管理局批准宁夏电投热力有限公司在银川中关村创新创业科技园内建设宁夏银川清洁能源智慧供热项目(银市政发〔2019〕120号);2021年1月21日,宁夏电力投资集团有限公司同意宁夏电投热力有限公司实施“宁夏电投清洁能源智慧供热项目”,计划投资30177.3万元。

2.施工单位:南通万达锅炉有限公司,位于南通市钟秀中路133号。该公司成立于1997年5月12日,企业法定代表人:马某某(2021年11月20日去世,目前法人没有变更),注册资金:10537.8万元整。经营范围:许可项目:各类工程建设活动;货物进出口;特种设备制造;特种设备安装改造修理;道路货物运输(不含危险货物);电力设施承装、承修、承试(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。营业期限:1997年5月12日至2027年5月11日,统一社会信用代码:91320600704042209U(1/1)。

经查,2021年4月12日,南通万达锅炉有限公司中标《宁夏电投清洁能源智慧供热项目燃气锅炉设备采购(含安装)》(招标编号:SXHR【招】-2021009)项目,并于2021年1月11日,签订《宁夏电投清洁能源智慧供热项目燃气锅炉设备采购(含安装)合同》(合同编号:DTRL-XJ-WZ-2021-001)。2021年10月12日锅炉陆续到货,10月28日锅炉开始吊装就位进行现场安装。

3.监理单位:宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司,位于银川市兴庆区湖滨东街83号五层。该公司成立于1992年10月10日,法定代表人:王浩,注册资金叁佰肆拾叁万柒仟圆整。经营范围:安全预评价、基本建设、技术改造、技术引进项目的评估咨询业务;接受委托对各种项目建设书、可行性报告、固定资产工程预算进行审查、评估;组织代编可行性研究报告;技术引进、技术开发、技术培训、中介服务;金属材料、建材、木材、农副产品、办公自动化设备、工程监理业务;工程招标代理;工程造价咨询;对建设项目进行全过程项目管理;人民防空工程监理。营业期限长期,统一社会信用代码:916400002276849619。工程监理资质证书编号:E164000623-4/2,有效期至2022年12月25日,监理业务范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。

经查,2021年5月21日,宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司中标《宁夏电投清洁能源智慧供热项目(一期)及2021年工程监理服务(二次)》(招标编号:SXHR-【招】-2021008)项目,施工监理范围涵盖项目相关所有配套工程服务,并于2021年6月4日签订《宁夏电投清洁能源智慧供热项目(一期)及2021年建设工程监理合同》(合同编号:DTRL-XJ-FW-2021-007),合同约定总监理工程师李强。

二、事故发生经过及救援情况

2021年11月23日下午,在宁夏电投清洁能源智慧供热项目双创园热源厂施工现场(宁朔北街与沈阳西路交叉路口东南侧),南通万达锅炉有限公司管工谢某某在4号锅炉西北侧脚手架上进行锅炉密封板的拼接作业,17时20分许,谢某某未正确佩戴安全帽、安全绳等防护措施从门式脚手架作业平台下至离地面约4米左右时坠落至地面过程中安全帽脱落,头部撞击地面,造成头部受伤。

事故发生后,现场安全员孙某某安排施工人员郭某某、孙某某将谢某某抬至小型客车送至宁夏回族自治区人民医院西夏分院进行抢救。同时安全员孙某某去项目部向项目经理任某某告知此事,任某某随即向南通万达项目负责人潘某某和宁夏电投项目负责人张某告知此事,潘某某与张某同时赶往医院。19:10分许,抢救无效后死亡。20时16分,宁夏电投清洁能源智慧供热项目马某某拨打西夏区应急管理局值班电话报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

1.人员伤亡情况:死者谢某某,男,51岁,身份证号:2301************10,住址:哈尔滨市呼兰区孟家乡红旗村。

2.直接经济损失:依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),事故造成直接经济损失核定为人民币135万元。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

经调查,综合分析认定:谢某某安全防护意识淡薄,在脚手架作业平台上,未严格按照要求正确佩戴安全防护用具,未正确使用安全绳等防护用品,从门式脚手架坠落,且未取得相应的高空作业《安全资格操作证》,不具备在2m以上脚手架上进行高处作业的资格,是导致事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1.南通万达锅炉有限公司,安全生产主体责任落实不到位,现场安全管理混乱,对施工作业现场安全检查不到位,安全管理制度落实不到位,施工作业人员安全教育培训不到位,未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患,是导致事故发生的间接原因之一。

2.宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司,未严格按照日常监理记录安全整改要求监督南通万达锅炉有限公司进行整改,未严格审查施工人员资质,是导致事故发生的间接原因之二。

(三)事故性质认定

经调查分析认定,南通万达锅炉有限公司“11·23”一般高处坠落生产安全事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位、安全生产责任制不完善、安全生产现场管理不规范、管理制度和规章规程不落实,导致的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议不予追责的人员

谢某某,南通万达锅炉有限公司管工,在门式脚手架作业平台上,未严格按照要求佩戴安全防护用具,未正确使用安全绳等防护用品,从门式脚手架上坠落,对事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)建议不予追责的单位

根据宁夏电投热力有限公司与南通万达锅炉有限公司于2021年6月11日签订《宁夏电投清洁能源智慧供热项目燃气锅炉设备采购(含安装)合同》(合同编号:DTRL-XJ-WZ-2021-001)。合同中第7款事故处理中做出明确约定由南通万达锅炉有限公司施工场地发生监理人以及第三者人员伤亡和财产损失的由南通万达锅炉有限公司负责。建议不予追责宁夏电投热力有限公司。

(三)建议给予行政处罚的单位

1.南通万达锅炉有限公司,项目安装施工单位。安全责任制落实不到位,对施工现场安全监管不严、管理缺失,施工作业现场安全检查不到位;施工作业人员无证上岗;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;未认真履行对从业人员的安全教育培训职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条之规定,对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币30万元罚款的行政处罚。

2.宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司,项目监理单位。未严格按照要求监督南通万达锅炉有限公司进行整改,未严格审查施工人员资质,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定,对事故发生负监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项、第(三)项规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币20000元罚款的行政处罚。

(四)建议给予行政处罚的个人

1.钱某某,作为南通万达锅炉有限公司委派宁夏电投清洁能源智慧供热项目安全生产第一责任人,未严格履行安全生产第一责任人的职责;未督促、检查本单位安全生产情况,未能及时排除安全生产隐患,未能严格按照要求组织对施工作业人员安全教育培训;未能在接到事故发生报告后1小时内向事故发生地安全生产监督管理部门报告;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)项、第(五)项,第二十五条第(五)项、第(七)项,《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定,对事故发生负主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五第(一)项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币2020年度总收入的80%(即:46800元)罚款的行政处罚。

2.潘某某,作为南通万达锅炉有限公司委派宁夏电投清洁能源智慧供热项目负责人,未及时检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未及时发现制止和纠正违反操作规程作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币5000元罚款的行政处罚。

3.李某,作为宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司委派宁夏电投清洁能源智慧供热总监理工程师,未严格履行监理职责,未严格按照整改要求监督南通万达锅炉有限公司进行整改,未及时发现违章作业,未严格审查施工人员资质,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定及《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款规定,对事故发生负监理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项、第(三)项规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币8000元罚款的行政处罚。

4.吴某,作为宁夏回族自治区发展工程咨询有限公司委派宁夏电投清洁能源智慧供热项目总监理工程师代表,未严格履行监理职责,未严格按照整改要求监督南通万达锅炉有限公司进行整改,未及时发现违章作业,未严格审查施工人员资质,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项规定及《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款规定,对事故发生负监理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项、第(三)项规定,建议由西夏区应急管理局对其处以人民币8000元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)事故发生单位要完善安全管理制度和岗位操作规程,监督从业人员严格执行;要加强施工现场安全管理,落实安全管理措施,并安排专人监管,落实交叉作业安全管理要求;要严格按照监理单位的整改要求进行整改;严格检查施工人员防护用具的佩戴情况;要对施工现场进行全面排查,切实防范事故发生。

(二)事故发生单位要坚持事故处理“四不放过”的原则,立即开展本项目全面的安全生产大检查,认真查找和解决安全管理工作中的漏洞,确保安全施工;要切实加强安全管理,严审作业人员资质;要加强安全生产教育培训工作,不断提升全体从业人员的安全意识和安全技能,做到持证上岗、考核合格上岗,防止类似事故再次发生。

(三)监理单位要牢固树立“抓工程监理,必须抓工程安全”的理念,切实认真负责的履行安全监管职责,严格按照监理组织机构派遣监理人员;对容易发生安全事故的部位要进行重点监控,对事关安全的关键环节必须进行旁站监理,督促施工单位严格遵守安全生产法律、法规和规章以及标准规范,对发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改,情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时告知建设单位;对施工单位拒不整改或者不停止施工的,应当及时向有关主管部门报告。

                                    南通万达锅炉有限公司“11·23”

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                                       银川市西夏区应急管理局

                                           2022年1月18日

(此件公开发布)

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