2022年3月24日9时10分许，宁夏宁化安装检修有限责任公司在中国石油天然气股份有限公司宁夏石化分公司（简称宁夏石化公司）油品部重整原料303－TK－301B储罐内进行浮盘拆卸作业过程中，浮盘失稳倾倒造成一名现场工作人员受伤，4月1日该伤者经救治无效死亡。

为深入查明事故原因，深刻汲取事故教训，严肃追究责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《宁夏回族自治区安全生产条例》及有关法律法规的规定，西夏区人民政府成立了宁夏宁化安装检修有限责任公司“3·24”事故调查组，由西夏区委常委、政府副区长李颖任组长，调查组成员包括西夏区应急管理局、公安分局、总工会、发改局、人社局等部门，同时，聘请相关专家及法律顾问参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及企业基本情况

宁夏宁化安装检修有限责任公司（原宁夏宁化安装检修厂）成立于1994年，注册资本2212万元，系宁夏石化公司二级单位，地址为宁夏银川西夏区北京西路1338号，经济类型为一人有限责任公司（法人独资），法定代表人马进。经营范围包括化工设备安装检修；化工炼油专用炉砌筑；设备及压力容器制造；仪表、电器安装检修：设备防腐保温、设备理化检测分析；化工石油工程；钢结构工程：防腐保温工程；机电设备安装工程；炉窑工程；锅炉、压力容器及压力管道安装、改造、维修；设备清洗、水暖安装、房屋维修；化工产品（不含专项审批项目）、五金、机电产品、环保设备销售，密封产品、机电加工产品生产和销售；化工厂大检修及安装调试；大型设备的吊送拆装和搬运、石化工业各类天型机组的大、中、小修、各类管道容器的清洗、各类设备安装。该公司取得了建筑业企业资质证书，资质证号：D264010078资质类别与等级为钢结构工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、石油化工工程施工总承包二级。有效期至2022年12月31日。　　

（二）事故涉及储罐和浮盘基本情况

事故涉及的303－TK－301B储罐为重整原料罐，位于宁夏石化公司南侧的中部位置，2011年建成投用。储罐结构为内浮顶储罐，公称容积5000m³，储罐直径21m。原设计浮盘结构形式为浮筒式铝浮盘，为减少VOCS排放，2017年将浮筒式铝浮盘更换为全接液蜂窝铝浮盘，由蜂窝浮箱、主梁、副梁、圈梁、支腿、密封装置等组成。蜂窝式浮箱是浮盘的主要浮力元件，由箱体、箱盖、蜂窝芯组合而成，共345块，单个标准浮箱最大尺寸为2000×520×90mm，最大重量约10.5Kg。箱体采用1.2mm厚铝板冲压、折弯、焊接成型，浮箱盖板厚度1.2mm，内蜂窝厚度0.05mm，材质均为3003防锈铝材，箱盖、箱体与蜂窝采用专用聚氨酯胶粘接组合。主梁、副梁、圈梁均为2.5mm厚6063T5铝合金型材，主、副梁宽度58mm，高度89.8mm，圈梁宽度40mm，高度150mm。主梁采用1.2mm厚槽型铝合金插接件连接，用单个不锈钢六角法兰面自攻螺钉固定，副梁与主梁用2个不锈钢六角法兰面自攻螺钉连接。浮盘支腿为Φ40×3×1800mm铝管，材质6063，与浮盘主梁用2个M8螺栓连接。浮盘与罐壁间采用氟橡胶／囊式＋舌型密封相结合的双层密封形式；浮盘防翻转装置采用Φ6不锈钢钢丝绳，弹簧材质60Si2Mn，表面用热浸锌处理。

二、事故发生经过及救援情况

2022年2月15日，宁夏宁化安装检修有限责任公司开始浮盘拆除作业，至3月23日共拆除124块浮箱。3月24日9时7分，宁夏宁化安装检修有限责任公司现场作业负责人安新鸿，维修工匡卫民、谭亮、杨林仁四人依次通过303－TK－301B储罐南侧人孔进入罐内。安新鸿指挥匡卫民、谭亮使用人字梯上至浮盘上方，指挥杨林仁穿过浮盘到达浮盘下方东侧，自己停留在浮盘下方北侧。9时10分，浮盘上方维修工匡卫民、谭亮开始确认浮盘压条方向，罐内西南侧浮盘首先出现倾覆现象，随后浮盘整体突然失稳倾倒。事故发生后，匡卫民和谭亮随浮盘倾倒掉落至罐底，两人爬起后随即确认有无人员伤亡，发现杨林仁在罐内东侧并无异样，但呼叫安新鸿未得到回应，通过观察，谭亮发现罐内北侧有凸起夹角，靠近后发现安新鸿被压在失稳倾倒的浮盘下方。匡卫民、杨林仁在保持呼叫的同时，谭亮跑至罐内南侧人孔处呼叫罐外的医护和消防人员，其他作业人员及监护人员（包括企业专职消防队员）通过液压车将浮盘顶起。9时47分，安新鸿被救出罐内后，救护车随即送往自治区人民医院西夏区分院进行救治，经ICU救治无效，于4月1日5时死亡。

三、事故涉及企业安全管理情况

（一）施工方案编制及评审情况

（1）宁夏宁化安装检修有限责任公司于2021年12月14日编制了油品部重整原料罐303－TK－301B浮盘拆除安全预案，于2021年12月16日编制了第一版油品部重整原料罐303－TK－301B浮盘拆除施工方案，并于2022年2月24日对第一版施工方案进行了修订，但方案中未明确浮箱拆卸顺序，未明确浮箱积油的处置方式，未明确浮盘已坍塌部分的拆卸方式，未对已坍塌部分的风险防护进行要求。

（2）宁夏宁化安装检修有限责任公司编制的油品部重整原料罐303－TK－301B浮盘拆除施工方案，经宁夏石化公司油品部技术员、设备组长、设备主任，机动处主管技术员和主管处长审批。按照宁夏石化公司油品部相关制度要求，宁夏宁化安装检修有限责任公司需聘请第三方专家评审后，施工方案方可实施。但宁夏宁化安装检修有限责任公司未聘请第三方专家对施工方案进行评审，导致施工方案与施工现场作业情况不符，存在明显缺陷。

（二）安全技术交底及作业票办理情况

（1）宁夏石化公司油品部于2022年2月14日和2月16日分别向宁夏宁化安装检修有限责任公司进行了安全预案技术交底和安全技术交底。

（2）2022年3月24日施工作业前，宁夏石化公司质检中心提供了安全、动火分析报告单；宁夏石化公司油品部与宁夏宁化安装检修有限责任公司签订了进罐前检查确认清单、浮盘更换项目检查确认单、作业许可证、进入受限空间作业许可证、临时动火作业许可证；宁夏宁化安装检修有限责任公司进行了工作安全分析，对有限空间进入者及工具监护做了记录。

（三）施工作业现场监护情况

经调查，2022年2月15日至2022年3月24日施工作业期间，宁夏宁化安装检修有限责任公司指派了监护人进行监护，但监护人并未每天进入罐内进行监护，且宁夏宁化安装检修有限责任公司在事故发生前一周更换了现场监护人，对罐内实际施工作业情况不熟悉，未起到安全监护作用。

（四）施工作业经验及培训情况

经调查，宁夏宁化安装检修有限责任公司从未进行过内浮顶储罐的浮盘拆卸施工，现场作业人员缺少浮盘拆卸相关工作经验。宁夏宁化安装检修有限责任公司虽然进行了施工方案技术交底，但在缺少浮盘拆卸相关工作经验的情况下，未对现场作业人员和监护人员进行相关培训，导致现场作业人员不了解施工方案，监护人员不了解相关安全监护要点。

（五）事故迟报情况

宁夏宁化安装检修有限责任公司作为本次施工作业的主体单位，在3月24日事故发生后，公司法定代表人在知晓事故已发生的情况下，未第一时间向西夏区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故信息，直至4月1日伤者经救治无效死亡后，才向西夏区应急管理局报告了事故相关情况。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，死者安新鸿，男，52岁。事故直接经济损失170余万元。

五、事故原因及性质认定

（一）直接原因

现场作业人员未按照浮盘拆除施工方案规定的顺序进行拆除作业，且缺少浮盘拆卸相关工作经验，在拆除浮箱时同步拆除了相应的主副梁、支腿和部分圈梁，造成浮盘侧向支撑结构损毁，浮盘处于不稳定状态，在拆除了部分浮盘后，浮箱密封失效进油，浮箱自重增加，浮盘整体受力不均，发生倾覆落底事故。

（二）间接原因

（1）宁夏宁化安装检修有限责任公司在没有相关作业经验的情况下，指派安新鸿、匡卫民、谭亮、杨林仁四人进行现场施工作业，导致作业人员不清楚浮盘的整体结构，对拆除顺序和浮盘倾覆防范措施不掌握。

（2）宁夏宁化安装检修有限责任公司未落实安全生产主体责任，对施工方案的编制存在明显缺陷，且未针对罐内实际情况及时修改浮盘拆除施工方案，未及时制止和纠正现场作业人员违反施工方案进行浮盘拆除的行为。　

（3）宁夏宁化安装检修有限责任公司对施工现场的安全管理缺失，现场监护人员未接受监护人相关培训，不了解施工方案和相关安全监护要点，无法履行正常安全监护职责。施工现场负责人未及时将现场施工情况向公司主要负责人报告，导致浮盘拆除施工方案中的浮盘拆除顺序不适用于现场实际情况。

（三）事故性质

经分析认定，宁夏宁化安装检修有限责任公司“3·24”事故，是一起因企业安全生产主体责任未落实，未及时报告（迟报），违章指挥、违章作业而造成的一起一般物体打击生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）依法免于追究责任的人员

安新鸿作为现场施工作业负责人，未及时向公司主要负责人报告现场施工实际情况，违章指挥、违章作业，鉴于已在事故中死亡，依法免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

宁夏宁化安装检修有限责任公司，未落实安全生产主体责任，指派的现场作业人员未掌握相关的安全操作技能，未针对罐内实际情况及时修改浮盘拆除施工方案；现场安全管理缺失，未及时发现并制止现场作业人员违反施工方案进行浮盘拆除的行为，消除作业时存在的浮盘倾覆事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第二十八条第一款之规定，对此次事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由西夏区应急管理局对其处60万元的罚款。

（三）建议给予行政处罚的个人

（1）马进，宁夏宁化安装检修有限责任公司法定代表人，对本公司的安全生产工作全面负责，未严格履行法定代表人的职责，未督促、检查本单位安全生产情况，未及时报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第（七）项之规定，对事故发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处上一年年收入百分之七十罚款的行政处罚。

（2）张宁，宁夏宁化安装检修有限责任公司党委书记，负责公司的安全监督管理工作，未严格履行安全生产管理人员的职责，未组织现场监护人员接受相关培训，未督促、检查本单位安全生产情况，未及时发现、制止和纠正现场工作人员违章指挥、违章作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（3）马素林，宁夏宁化安装检修有限责任公司副经理，负责公司的生产管理工作，未严格履行安全生产管理人员的职责，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现、制止和纠正现场工作人员违章指挥、违章作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（4）闫亮，宁夏宁化安装检修有限责任公司副经理，负责公司的技术质量管理工作，安全管理职责履行不到位，未及时针对罐内实际情况修改浮盘拆除施工方案，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故发生负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取教训，切实强化问题整改落实。宁夏宁化安装检修有限责任公司要认真吸取此次事故教训，全面开展各类检维修作业施工风险隐患排查，对存在的安全隐患要逐一进行整改，对作业现场存在的风险点和危险源要加强预防措施，及时修改制订各类施工方案，提高员工的安全意识，加强对现场作业的安全管理，确保作业人员按照相关方案、制度、规程进行作业。

（二）规范制度执行，落实安全生产主体责任。宁夏宁化安装检修有限责任公司要严格规范执行公司安全生产责任制，加大安全生产投入，切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。此次事故暴露出企业疏于安全生产防范，对事故上报工作不了解、不重视，广大企业员工安全意识不强、违章指挥、违章操作等现象。针对事故暴露出的安全管理短板，企业要举一反三，全面整改，加强对现场作业人员的安全教育培训，特别要加强施工项目操作技能和施工章程等方面的教育培训工作。要开展安全现状评价，针对各岗位所存在的风险点、危险源等实际问题，完善岗位安全操作规程，并监督从业人员严格执行。

（三）加强监管力度，持续增强防范事故能力。宁夏石化公司要根据法律法规要求，加大安全生产教育和培训力度，认真组织开展安全教育培训和事故防范工作，要将此次事故案例落实到教育培训内容中，切实增强作业人员的安全意识。应当要求相关下属子公司及二级单位全面开展隐患排查治理工作，督促落实生产安全责任制，加强对现场施工作业的统一协调、管理，提高各类生产事故的防范水平，杜绝生产事故再次发生。

（四）强化监督检查，压实企业安全主体责任。西夏区应急管理局要严格按照职责，依法加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查。要加强监管人员培训教育，提高监管能力水平，监督检查达到实效。要围绕重点行业、重点时间节点，开展安全生产大检查大排查，切实压实企业主体责任，从源头消除事故隐患，防范和遏制事故发生。

                               宁夏宁化安装检修有限责任公司

                                  “3·24”事故调查组

                                 银川市西夏区应急管理局

                                      2023年2月24日