宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场“7·6”一般淹溺事故调查报告

2023年7月6日下午18时40分许，宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场固液筛分车间回冲池内发生一起淹溺事故，造成2人死亡，直接经济损失308.6万余元。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，言顺书记、雨浦主席分别作出重要批示，自治区党委常委、政府副主席买彦州，自治区党委常委、银川市委书记赵旭辉，银川市委副书记、市长陶少华等领导同志第一时间赶赴现场指导救援工作，并赴医院看望慰问伤者，西夏区委、政府主要领导率应急、公安、消防等部门主要负责人及时赶赴现场，了解事故情况，协调涉事企业妥善处理善后事宜。为深入查明事故原因，追究相关责任人责任，深刻汲取事故教训，确保人民群众生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《宁夏回族自治区安全生产条例》及有关法律法规的规定，西夏区人民政府成立了由政府常务副区长任组长，应急管理局局长任副组长，应急管理局、公安分局、农业农村和水务局、人社局等部门为成员的宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场“7·6”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时邀请西夏区纪委监委、检察院、安全专家及法律顾问参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、询问相关人员、专家论证、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范及整改措施。

调查认定，宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场“7·6”一般淹溺事故是一起因违规操作、盲目施救造成的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场（以下简称“茂盛牧场”）位于西夏区高贺路农牧场三队，场长张成友。茂盛牧场于2010年9月16日取得立项批复（《关于批准宁夏农垦奶牛养殖基地建设项目立项的函》（宁发改审发〔2010〕464号）），项目投资估算17960万元，于2013年12月2日通过项目固液筛分车间建设施工审查。

2021年7月28日，茂盛牧场取得银川市西夏区审批服务管理局颁发的生鲜乳收购许可证（编号640105（2021）009，有效期至2023年7月27日），开办单位为宁夏农垦乳业股份有限公司。

2022年6月21日，茂盛牧场取得银川市西夏区审批服务管理局颁发的动物防疫条件合格证（编号64010****110014），经营范围为奶牛养殖、鲜奶销售。

2022年11月14日，茂盛牧场取得银川市西夏区审批服务管理局颁发的种畜禽生产经营许可证（编号宁（夏）02001，有效期至2023年11月13日），经营范围为奶牛/荷斯坦牛（二级扩繁）。

经查，茂盛牧场为宁夏农垦乳业股份有限公司下属牧场之一，现有员工137人，未领取营业执照，未取得独立法人资质。牧场占地500亩，根据生产工艺和建筑物功能分为生产区建筑、饲草料区建筑、污粪处理区建筑、生活区及附属建筑等。生产区建筑主要包括8栋现代化封闭式泌乳牛舍，1栋全封闭式综合牛舍，3栋后备牛舍，2栋钢架青年牛和干奶牛棚，2座现代化挤奶厅，500座犊牛岛。饲草料区主要包括3座钢筋混凝土敞开式青贮窖，3个敞开式钢结构干草棚，1个封闭式钢结构精料库，1栋机修车间和1栋设备库。污粪处理区主要包括一个轻钢结构筛分车间（设有一台筛分机和回冲池、修理间等）、1个锅炉房、3个氧化塘。生活区及附属建筑主要包括1栋综合办公楼、1栋宿舍楼及食堂，1座消毒更衣室、2座门卫室、1座水泵房及1座消防和生活备用水池等。

（二）事故所涉相关单位情况

宁夏农垦乳业股份有限公司（曾用名：宁夏农垦贺兰山奶业有限公司，2022年6月29日名称变更为现名，以下简称“乳业公司”），统一社会信用代码：91640********01638。公司类型：其他股份有限公司（非上市）。注册住所：宁夏银川西夏区平吉堡奶牛场。法定代表人：段鑫磊。注册资本：人民币贰亿肆仟壹佰肆拾贰万伍仟圆整。成立日期：2009年12月11日。营业期限：长期。经营范围：动物饲养；乳制品生产；食品销售；粮食加工；酒类经营；饲料生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；饲料原料销售；畜牧渔业饲料销售；农副产品销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

经查，乳业公司于2018年制定了安全生产管理制度体系，并于2022年进行了全面修订；制定了粪水取样等岗位安全操作规程；2019年10月9日编制了应急预案体系并下发至所属牧场。

（三）事故所涉池组基本情况

事故所涉池组属于污粪处理固液筛分车间回冲池。回冲池为砖混建筑，设计深度3.5米，长12米，宽12米，容积为504立方米。池内设置回冲泵一台，污水转移泵一台，搅拌器一台。按照设计要求，池边防护栏杆为钢栏杆，高1.1米，竖杆间距不大于0.11米。

固液筛分车间为一层轻钢结构工程，檐口高6米，设有一台筛分机和回冲池、修理间等，墙体为1.8米高墙砖，1.8米以上为50厚复合彩色钢板，屋顶为50厚复合彩色钢板屋面，设计使用年限为25年。设计工艺采用一次筛分技术，由混合搅拌池中的一次筛分进料泵将粪料送至一次筛分设备，经过一次筛分，筛分出来大于0.3毫米的粗纤维物质，80%的粗纤维物质被分离出来，筛分后污水排至污水回冲池，池内设置污水转移泵、回冲泵， 通过回冲泵将污水输送至场区内回冲系统，冲洗粪渠中的污粪， 利用污水转移泵将多余污水送至污水池。

发生事故的回冲池（平面图见图5）经现场勘察和询问，事发时池内堆积厚度约0.5米粪料，粪料上层覆盖1.5米深污水，部分池边防护栏杆缺少横杆（见图2），池边安全警示标志缺失严重（见图3），固液筛分车间内管理混乱（见图4），救援器材老化且配备不足（现场勘查截面图见图6）。

图1：回冲池右侧上方 图2：池边防护栏杆

图3：警示标志情况 图4：车间管理情况

图5：回冲池平面图

图6：现场勘查截面图

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

经询问事故发生现场施救人员，2023年7月6日下午18时40分许，因茂盛牧场日常粪水采样员请假，场长张成友临时决定带领采样经验不足的兽医周伟杰一起到固液筛分车间回冲池边进行粪水采样。采样前周伟杰未按照相关管理制度进行作业审批并佩戴安全绳等防护装备。在采样过程中周伟杰不慎落入回冲池内，张成友在打捞周伟杰的过程中未进行科学、规范救援，随即也落入池中。

（二）应急救援情况

18时45分许，茂盛牧场职工蒋耕、刘露和樊雪龙三人在完成病死畜间奶牛保险取证工作后，路过固液筛分车间，发现车间门口停放了场内电动车，进入车间查看时发现张成友和周伟杰已落水，三人随即展开救援，同时上报场内负责人。副场长姬小甲和申华接到电话后赶往现场，同时拨打了120和119救援电话。到达现场后茂盛牧场组织员工刘露、刘国焘、汪佳隆开展救援，首先将张成友从池内救出。19时35分许，在救援周伟杰的过程中119赶到现场，消防救援人员立即组织抢救，于19时55分将周伟杰救出，2人先后经急救车送至宁夏回族自治区人民医院西夏分院接受抢救。21时34分，张成友经医院抢救无效死亡。22时49分，周伟杰经医院抢救无效死亡。

（三）应急处置评估

经评估，宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场“7·6”一般淹溺事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。相关部门接报后，立即派员赶赴事故现场，开展应急救援工作，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象，应急处置措施基本到位，应急响应及时。

茂盛牧场在救援过程中未严格按照相关制度和预案开展施救，在救援中未做好安全防护，现场临时处置指挥混乱，救援程序不当，盲目施救，最终导致4名救援人员住院治疗。经综合评估，茂盛牧场应急救援处置不当。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者基本情况

1.张成友，男，汉族，33岁，宁夏海原人，茂盛牧场场长。

2.周伟杰，男，汉族，21岁，宁夏银川人，茂盛牧场兽医。

（二）直接经济损失

依据工亡赔偿协议，核定事故造成直接经济损失为人民币叁佰零捌万伍仟玖佰伍拾贰圆整（小写：¥3085952.00），包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、人文关怀救济金等费用。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

1.周伟杰顶岗作业，在未采取任何安全防护措施的情况下违规进行采样，不慎跌落呛吸污粪水，是导致事故发生的直接原因。

2.同在事故现场的张成友盲目施救，造成淹溺死亡，导致事故伤亡扩大。

（二）间接原因

1.茂盛牧场安全生产主体责任落实不到位，日常安全管理存在漏洞，未按设计要求规范设置池边防护栏杆，隐患排查治理不到位，安全生产教育培训不到位，未在回冲池周边设置明显的安全警示标志，未配备相应的劳动防护用品，日常的应急演练针对性不强，缺少人员溺水后正确施救等演练内容。一是对牧场日常的安全管理不严，作业前未对周伟杰进行相关安全风险告知，导致其在不熟悉岗位操作规程的情况下顶岗作业；二是池边防护栏杆设置不规范，作业现场竖杆间距大于设计要求，且搅拌器旁防护栏横杆缺失，产生孔洞；三是隐患排查治理措施不到位，未采取有效管理措施杜绝作业人员随意进出固液筛分车间，未及时排查出车间存在的各类安全隐患；四是未督促员工及时参加安全生产教育培训，周伟杰多次未参加牧场召开的安全会议，未能确保其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；五是回冲池周边安全警示标志严重缺失，部分标志老化严重；六是牧场未配备正压式空气呼吸器，安全绳、安全带和相关劳动防护用品配备数量严重不足；七是日常应急演练针对性不强，员工对淹溺事故的防范意识缺失，应急救援能力不足，导致事故发生后盲目施救。

2.乳业公司对茂盛牧场安全生产工作监督不严，日常安全检查流于形式，未能及时消除生产安全事故隐患。一是安全生产工作监督指导性不强，未能及时督促茂盛牧场各员工按时参加安全教育培训和会议，下发的整改通知单所列问题隐患浮于表面；二是相关负责人履职不到位，对茂盛牧场日常安全检查工作不深入，同时指导安全工作的专业性不强、发现问题的能力不够，导致日常安全检查“走过场”；三是乳业公司消除生产安全事故隐患不及时，在对茂盛牧场的监督检查中未能及时发现固液筛分车间存在的各项安全隐患，也未及时排查出茂盛牧场安全警示标志缺失、防护用品配备数量不足等问题，间接导致此次生产安全事故的发生；四是对淹溺事故的防范工作重视程度不足，日常安全检查注重偏向消防安全较多，对下属牧场全领域安全隐患排查工作未能提出有效的建议和意见，导致牧场安全工作覆盖不全面。

（三）相关原因分析

1.池内空气监测情况

7月6日19时40分许，西夏区怀远消防救援站消防救援人员在施救前对池边环境空气进行了检测，检测结果显示：池边环境氧含量在正常范围，硫化氢、一氧化碳和可燃气体均未检出；西夏区应急管理局聘请安全专家使用便携式四合一气体检测仪对事故池内外空气进行了2批次检测，检测结果显示：7月7日10时干湿分离车间池内硫化氢、一氧化碳和可燃气体现场未检出；7月11日10时固液筛分车间回冲池硫化氢、可燃气体现场未检出。

2.池内污粪监测情况

7月15日，宁夏石化银骏安全技术咨询有限公司对池内污粪的化学成分进行了检测。据检测结果看，硫化氢和氨气的接触浓度均小于职业接触限值，符合职业卫生限值的要求。

3.病例查体情况

7月13日，事故调查组查阅了周伟杰和张成友的急诊病例，病例查体显示口腔鼻腔内可见吸出大量粪便样液体，与池内污粪情况基本相对应，间接证明有污粪水呛吸入体内。

4.其他可能因素排除

公安机关通过事故现场勘查和询问，排除了自杀及他杀因素，倾向于张成友在对周伟杰施救过程中坠落溺亡。

（四）事故性质、等级

经调查认定，宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场“7·6”一般淹溺事故是一起因违规操作、盲目施救造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）在事故中死亡免于追究责任人员

1.周伟杰，茂盛牧场兽医，在未采取任何安全防护措施的情况下违规进行采样作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.张成友，茂盛牧场场长，在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

根据调查，茂盛牧场属于乳业公司的内部生产部门，非法律意义上的乳业公司分支机构，未取得营业执照，非法人单位，故本次生产安全事故责任主体为乳业公司。乳业公司安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，安全生产教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志，未配备相应的劳动防护用品，未能及时监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对此次事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以90万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

1. 段鑫磊，乳业公司法定代表人，安全生产第一责任人，对本公司的安全生产工作全面负责。未严格履行法定代表人的安全生产管理职责，督促公司安全生产直接责任人履行安全生产管理职责不到位，未及时消除茂盛牧场生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.张伟，乳业公司总经理。未严格履行安全生产管理人员的职责，未能及时检查茂盛牧场的安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故发生负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.王小丽，乳业公司副总经理，负责乳业公司及下属牧场的安全监督管理工作。履行安全生产管理人员职责不到位，未及时检查茂盛牧场的安全生产状况，未排查出生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以暂停其与安全生产有关的资格，并处以上一年年收入百分之三十五罚款的行政处罚。

4.吴建强，乳业公司银川运营中心主任，负责乳业公司下属银川各牧场的全面工作。履行安全生产管理人员职责不到位，未及时排查茂盛牧场生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以暂停其与安全生产有关的资格，并处以上一年年收入百分之三十五罚款的行政处罚。

5.姬小甲，茂盛牧场副场长，负责牧场的安全监督管理工作。未严格履行安全生产管理人员的职责，未能排查出茂盛牧场存在的生产安全事故隐患，未及时督促从业人员参加安全生产教育和培训，未及时监督从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十八条第一款、第四十五条之规定，对事故发生负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以暂停其与安全生产有关的资格，并处以上一年年收入百分之三十五罚款的行政处罚。

6.麦兴平，茂盛牧场安全员，负责牧场日常的安全监督管理工作。履行安全生产管理人员职责不到位，在日常巡检中未发现固液筛分车间安全警示标志缺失，未能及时监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十五条之规定，对事故发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由西夏区应急管理局对其处以暂停其与安全生产有关的资格，并处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施的建议

（一）宁夏农垦乳业股份有限公司茂盛牧场要深刻吸取本次事故教训，组织开展事故警示教育，认真查找和解决安全生产工作中存在的漏洞。一是要加强安全隐患排查，聘请农业、机械、消防、职业安全等相关领域的专家，对牧场各生产及粪污处理环节进行全面检查，对发现的各类隐患要立行立改，切实消除生产安全事故隐患；二是要进一步加强安全生产教育培训，对粪污采样、车间操作等岗位员工开展专题教育培训，确保员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，坚决杜绝教育培训“走过场”；三是要对牧场有危险因素的场所开展全面排查，在每一处风险点设置明显的安全警示标志，主要负责人要对警示标志的内容进行严格审核，同时要对各岗位的劳动防护用品查缺补漏，及时配发，确保从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（二）宁夏农垦乳业股份有限公司要切实加强安全生产监督管理职责，强化对下属各部门（单位）的安全管理。一是要在日常安全检查中切实担负起管理责任，主要负责人和各安全管理人员要加强安全生产法律法规及行业标准的学习，同时要加大对下属各企业的安全生产督查检查工作，确保检查出的问题隐患不再浮于表面，督查检查工作不再流于形式；二是要深刻吸取此次事故教训，举一反三对下属所有企业开展安全隐患大排查大整治工作，组织各企业主要负责人和安全员集中学习相关领域《重大事故隐患判定标准》和农业领域安全隐患排查相关知识，对自查和排查出的安全隐患紧盯整改进度，做到闭环管理；三是要强化对下属各企业的动态管理，统一协调安全管理工作，进一步加强教育培训、应急演练、岗位操作规程等重点环节的监督管理，确保员工有安全意识和应急能力，同时要督促各企业主要负责人亲自参与安全生产工作，落实好安全生产第一责任人职责。

（三）农业农村部门要充分认清当前安全生产形势的严峻性和复杂性，提高政治站位，强化政治自觉，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实承担起农业农村领域安全生产的行业监管责任。一是要充分利用各种宣传媒介，发挥事故警示教育作用，督促辖区农业农村领域相关企业开展事故大反思、大讨论，真正做到 “一厂出事故、万厂受教育”；二是要督促辖区农业农村领域相关企业进一步开展安全隐患排查，配齐应急救援装备物资、健全应急制度、加强宣教培训，提升企业本质安全水平和应急能力；三是要以预防生产安全事故为中心，迅速牵头联合有关部门开展农业农村领域相关企业的安全专项整治，实现安全监督检查全覆盖，杜绝出现监管盲区。

（四）涉事镇（街）要进一步强化属地监管责任，牢固树立风险意识，时刻绷紧安全生产这根弦。一是要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到镇（街）安全生产各项工作中，担负起防范化解重大风险的属地政治职责；二是要不断强化基层应急管理工作水平,提升基层应急管理能力，采取人防、技防、物防等一切有效手段，排查属地各类安全隐患，紧盯重点企业，做好应急救援演练，为各项安全生产工作提供有力支撑；三是要深刻吸取本次事故教训，督促属地农业农村领域相关企业及时开展应急救援演练，同时在宣传引导上再强化，充分利用好各类新媒体开展警示教育，切实提高属地企业和人民群众安全防范意识,积极构建群防群治的安全生产格局。